ASKEP KEPERAWATAN SYOK SEPTik



ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PENYAKIT
SYOK SEPTIK (ALKALOSIS RESPIRATORIK)

A.     Pengkajian
1.      Identitas
Nama                                 : Tn. S
Umur                                 : 54 Tahun
2.       Riwayat penyakit dahulu  : AMI dan Gagal Nafas.
3.      Riwayat penyakit sekarang            : Syok Septik
4.      Hasil pemeriksaan Fisik
Kesadaran                           : samnolen
GCS                                    : E4M5VEtts
Nadi                                    : 117 x/menit
Tekanan Darah                  : 90/67 mmHg
Respiratori Rate                  : 28x/menit
Suhu                                   : 36,7 oC
Auskultasi                          : Suara Krekels, terdapat secret dijalan nafas
Inspeksi                             : edema pada ekstremitas atas dan bawa, poliuria
Palpasi                               : capillary refill > 3 detik
5.      Pemeriksaan penunjang
AGD                                  : PH > 7,54 (basa)
PCO2                                  : 34 mmHg (kurang)
PO2                                    : 101 mmHg (lebih)
HCO3                                : 33 mmol/L (lebih)
Analisa Data
Data
Etiologi
Problem
DO:
·      AGD : PH > 7,54
·      PCO2 : 34 mmHg
·      PO2 : 101 mmHg
·      HCO3 : 33 mmol/L
·      Kesadaran            : samnolen
·      GCS  : E4M5VEtts
·      Nadi  : 117 x/menit
·      TD: 90/67 mmHg
·      RR  : 28 x/menit
·      S  : 36,7 oC
Infeksi, riwayat gagal napas
Gangguan pertukaran gas
DO :
·      Auskultasi : Suara Krekels, terdapat secret dijalan nafas
Adanya sekret
Ketidakefektifan bersihan jalan napas


B.     Diagnose Keperawatan
1.      Gangguan pertukaran gas b.d Infeksi, riwayat gagal napas
2.      Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d Adanya secret

INTERVENSI

1.        Gangguan Pertukaran Gas (Gas Exchange Impired)
Domain 3: eliminasi dan pertukaran   
Kelas 4: fungsi pernapasan
DEFINISI:
kelebihan atau deficit pada oksigenasi dan atau eliminasi karbon dioksida pada membrane alveolar-kapiler

BATASAN KARAKTERISTIK
  • PH darah arteri abnormal
  • PH arteri abnormal
  • Pernapasan abnormal (mis., kecepatan, irama, kedalaman)
  • Warna kulit abnormal (mis., pucat, kehitaman)
  • Konfusi
  • Sianosis (pada neonates saja)
  • Penurunan karbon dioksida
  • Gangguan penglihatan
  • Diaphoresis
  • Dispnea
  • Sakit kepala saat bangun
  • Hiperkapnea
  • Hipoksemia
  • Hipoksia
  • Iritabilitas
  • Napas cuping hidung
  • Gelisah

FAKTOR  YANG BERHUBUNGAN
  • Perubahan membrane alveolar-kapiler
  • Ventilasi-perfusi
  •  
CONTOH NURSING CARE PLAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI
RASIONAL
Setelah diberikan asuhan keperawatan 1×12 jam, diharapkan kerusakan pertukaran gas teratasi, dengan kriteria hasil:

NOC : Respiratory status: Airway patency
  • Klien mampu mengeluarkan secret
  • RR klien normal 16-20 x/menit
  • Irama pernapasan teratur
  • Kedalaman inspirasi normal
  • Oksigenasi pasien adekuat

Respiratory Status : Gas Exchange
  • AGD dalam batas normal skala 5 (no deviation from normal range).
  • Tanda-tanda sianosis mencapai skala 5 (none)
  • Klien tidak mengalami somnolen mencapai skala 5 (none).

Tissue Perfusion : Peripheral
  • Capitary refill pada jari-jari dalam rentang normal mencapai skala 5 (no deviation from normal range)
NIC : Airway Management
  1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi udara
  2. Lakukan terapi fisik dada, sesuai kebutuhan
  3. Berikan treatment aerosol, sesuai kebutuhan
  4. Berikan terapi oksigen, sesuai keebutuhan
  5. Regulasi intake cairan untuk mencapai keseimbangan cairan
  6. Monitor status respiratory dan oksigenasi

Respiratory Monitoring
  1. Monitor frekuensi, ritme, kedalaman pernapasan.
  2. Monitor adanya suara abnormal/noisy pada pernapasan seperti snoring atau crowing.
  3. Kaji keperluan suctioning dengan melakukan auskultasi untuk mendeteksi adanya crackles dan rhonchi di sepanjang jalan napas.

Vital Signs Monitoring
  1. Monitor tekanan darah, nadi, temperature, dan status respirasi, sesuai kebutuhan.
  2. Monitor respiration rate dan ritme (kedalaman dan simetris)
  3. Monitor suara paru
  4. Monitor adanya abnormal status respirasi (cheyne stokes, apnea, kussmaul)

Managemen Asam-Basa
  1. Pertahankan kepatenan jalan napas.
  2. Pantau gas darah arteri (AGD), serum dan tingkat elektrolit urine.
  3. Monitor hilangnya asam (misalnya muntah, output nasogastrik, diare dan diuresis).
  4. Berikan posisi untuk memfasilitasi ventilasi yang memadai (misalnya membuka jalan napas dan mengangkat kepala tempat tidur)
  5. Pantau gejala gagal pernafasan (misalnya PaO2 rendah, PaCO2 tinggi dan kelelahan otot pernafasan).
  6. Pantau pola pernapasan.
  7. Berikan terapi oksigen, jika perlu.
Airway Management
  1. Melancarkan pernapasan klien
  2. Merilekskan dada untuk memperlancar pernapasan klien
  3. Memperlancar saluran pernapasan
  4. Memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh
  5. Menyeimbangkan cairan dalam tubuh
  6. Mengetahui status respirasi klien lncar ataukah ada gangguan

Respiratory monitoring
  1. Untuk mendeteksi ada nya gangguan pernapasan
  2. Untuk mendeteksi ada nya gangguan pernapasan
  3. Memperlancar saluran pernapasan

Vital Signs Monitoring
  1. Mendeteksi adanya gangguan respirasi dan kardiovaskuler
  2. Mengecek adanya gangguan pernapasan
  3. Mendeteksi adanya keabnormalan suara paru
  4. Mendeteksi adanya gangguan system tubuh

Managemen Asam-Basa
  1. Untuk membuat klien agar bernafas dengan baik tanpa adanya gangguan.
  2. Untuk mengetahui tekanan gas darah (O2 dan CO2) sehingga kondisi pasien tetap dapat dipantau.
  3. Agar klien tidak mengalami alkalosis akibat kekurangan asam yang berlebihan dari tubuh.
  4. Posisi yang tepat menyebabkan berkurangnya tekanan diafragma ke atas sehingga ekspresi paru maksimal sehingga klien dapat bernafas dengan leluasa.
  5. Agar perawat cepat mengetahui jika terjadinya gagal nafas sehingga tidak membuat kondisi klien menjadi semakin buruk.
  6. Sebagai indikator adanya gangguan nafas dan indikator dalam tindakan selanjutnya.
  7. Untuk mempelancar pernafasan klien dan memenuhi kebutuhan oksigen klien.
                       



2.      Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas (Ineffective Airway Clearance)
Domain : keamanan/perlindungan
Kelas 2 : cedera fisik
DEFINISI:
ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan

BATASAN KARAKTERISTIK
  • Tidak ada batuk
  • Suara napas tambahan
  • Perubahan frekuensi napas
  • Sianosis
  • Perubahan irama napas
  • Kesulitan berbicara/mengeluarkan suara
  • Pernurunn bunyi napas
  • Dispnea
  • Sputum dalam jumlah yang berlebihan
  • Batuk yang tidak efektif
  • Ortopnea
  • Gelisah
  • Mata terbuka lebar

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN
Lingkungan
  • Perokok pasif
  • Menghisap asap rokok
  • Merokok

Obstruksi jalan napas
  • Spasme jalan napas
  • Mukus dalam jumlah berlebihan
  • Eksudat dalam alveoli
  • Materi asing dalam jalan napas
  • Adanya jalan napas buatan
  • Sekresi yang tertahan/sisa sekresi
  • Sekresi dalam bronki
Fisiologis
  • Jalan napas alergik
  • Asma
  • Penyakit paru obstruksi kronis
  • Hiperplasia dinding bronkial
  • Infeksi
  • Disfungsi neuromuskular

CONTOH NURSING CARE PLAN
Tujuan Dan Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
Setelah diberikan askep selama 5x 24 jam, diharapkan bersihan jalan nafas klien kembali efektif dengan kriteria hasil:

NOC Label >> Respiratory status: airway patency
  • Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt)
  • Irama pernapasn normal
  • Kedalaman pernapasan normal
  • Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif
  • Tidak ada akumulasi sputum
NIC Label >> Respiratory monitoring
  1. Pantau rate, irama, kedalaman, dan usaha respirasi
  2. Perhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot aksesori, retraksi otot supraclavicular dan interkostal
  3. Monitor suara napas tambahan
  4. Monitor pola napas : bradypnea, tachypnea, hyperventilasi, napas kussmaul, napas cheyne-stokes, apnea, napas biot’s dan pola ataxic

NIC Label >> Airway Management
  1. Auskultasi bunyi nafas tambahan; ronchi, wheezing.
  2. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea.
  3. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea; lakukan penghisapan sesuai keperluan.
  4. Anjurkan asupan cairan adekuat.
  5. Ajarkan batuk efektif
  6. Kolaborasi pemberian oksigen
  7. Kolaborasi pemberian broncodilator sesuai indikasi.

NIC Label >> Airway suctioning
  1. Putuskan kapan dibutuhkan oral dan/atau trakea suction
  2. Auskultasi sura nafas sebelum dan sesudah suction
  3. Informasikan kepada keluarga mengenai tindakan suction
  4. Gunakan universal precaution, sarung tangan, goggle, masker sesuai kebutuhan
  5. Gunakan aliran rendah untuk menghilangkan sekret (80-100 mmHg pada dewasa)
  6. Monitor status oksigen pasien (SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (MAP dan irama jantung) sebelum, saat, dan setelah suction
NOC: Respiratory monitoring
  1. Mengetahui tingkat gangguan yang terjadi dan membantu dalam menetukan intervensi yang akan diberikan.
  2. menunjukkan keparahan dari gangguan respirasi yang terjadi dan menetukan intervensi yang akan diberikan
  3. suara napas tambahan dapat menjadi indikator gangguan kepatenan jalan napas yang tentunya akan berpengaruh terhadap kecukupan pertukaran udara.
  4. mengetahui permasalahan jalan napas yang dialami dan keefektifan pola napas klien untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.

NOC: Airway Management
  1. Adanya bunyi ronchi menandakan terdapat penumpukan sekret atau sekret berlebih di jalan nafas.
  2. posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas besar untuk dikeluarkan.
  3. Mencegah obstruksi atau aspirasi. Penghisapan dapat diperlukan bia klien tak mampu mengeluarkan sekret sendiri.
  4. Mengoptimalkan keseimbangan cairan dan membantu mengencerkan sekret sehingga mudah dikeluarkan
  5. Fisioterapi dada/ back massage dapat membantu menjatuhkan secret yang ada dijalan nafas.
  6. Meringankan kerja paru untuk memenuhi kebutuhan oksigen serta memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh.
  7. Broncodilator meningkatkan ukuran lumen percabangan trakeobronkial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara.

NOC: Airway suctioning
  1. waktu tindakan suction yang tepat membantu melapangan jalan nafas pasien
  2. Mengetahui adanya suara nafas tambahan dan kefektifan jalan nafas untuk memenuhi O2 pasien
  3. memberikan pemahaman kepada keluarga mengenai indikasi kenapa dilakukan tindakan suction
  4. untuk melindungai tenaga kesehatan dan pasien dari penyebaran infeksi dan memberikan pasien safety
  5. aliran tinggi bisa mencederai jalan nafas
  6. Mengetahui adanya perubahan nilai SaO2 dan satus hemodinamik, jika terjadi perburukan suction bisa dihentikan.

Komentar

Posting Komentar

Postingan populer dari blog ini

Makalah Malaria

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Malaria adalah penyakit menular akibat infeksi parasit plasmodium yang ditularkan melalui gigitan nyamuk malaria yang bernama Anopheles. Nyamuk Anopheles penyebab penyakit malaria ini banyak terdapat pada daerah dengan iklim sedang khususnya di benua Afrika dan India. Termasuk juga di Indonesia. Parasit plasmodium yang ditularkan nyamuk ini menyerang sel darah merah. Sampai saat ini ada empat jenis plasmodium yang mampu menginfeksi manusia yaitu plasmodium vivax, plasmodium malariae, plasmodium ovale dan plasmodium falciparum. Plasmodium falciparum merupakan yang paling berbahaya dan dapat mengancam nyawa. Setiap tahunnya, sekitar 1,2 juta orang di seluruh dunia meninggal karena penyakit malaria. Demikian menurut data terbaru yang dimuat dalam jurnal kesehatan Inggris, The Lancet. Angka yang dilansir itu jauh lebih tinggi dari perkiraan WHO tahun 2010 yakni 655.000. Banyak yang mengira penyakit malaria sama dengan demam berdarah karen...
Baca selengkapnya

Makalah Gawat Darurat Uncen

Gambar
BAB I PENDAHULUAN A.            Latar Belakang Gawat darurat merupakan keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan selanjutnya. Pelayanan gawat darurat di dalam Rumah Sakit diselenggarakan oleh Instalasi Gawat Darurat (IGD). Dalam pelayanan gawat darurat seseorang yang mengalami tingkat gawat darurat yang tinggi wajib ditolong terlebih dahulu. Maka untuk memilah pasien yang datang ditinjau dari kegawatdaruratannya menggunakan metode triase . Metode traige berasal dari bahasa Perancis yang berarti memilah. Dalam bahasa Indonesia kata traige menjadi triase . Prinsip utama dari triase adalah menolong para penderita yang mengalami cedera atau keadaan yang berat namun memiliki harapan hidup. Banyak sekali versi dari metode triase namun yang paling banyak digunakan adalah Simple Triase yang terdiri dari 4 kategori yaitu merah, kuning, hijau dan hitam. Pe...
Baca selengkapnya